נועה מחזיקה ביד הצעה לביטוח בריאות. ארבעה עמודים, שמונה כיסויים, ומחיר אחד בתחתית. בכותרת כתוב "כיסוי מקיף", והיא רוצה לדעת מה בדיוק מקיף כאן.
פוליסת ביטוח בריאות פרטי היא חבילה של כיסויים נפרדים, וכל אחד מהם עובד אחרת. יש כיסוי שמחזיר הוצאות מול קבלות, יש כיסוי שמשלם סכום קבוע, ולכל אחד יש חריגים, תקופת אכשרה ומחיר משלו. מי שקורא את הפוליסה כיסוי אחרי כיסוי יודע בדיוק על מה הוא משלם.
נקודות מפתח
- ✓רובד הבסיס: תרופות שלא בסל והשתלות, הכיסוי שהקופה והשב״ן לא נותנים
- ✓ניתוחים בארץ: משלים שב״ן זול יותר, מהשקל הראשון חופשי יותר
- ✓חידוש פעם בשנתיים: עלייה משמעותית במחיר דורשת את הסכמתכם
- ✓משווים כיסוי מול כיסוי, לא מחיר מול מחיר
מאילו חלקים בנויה פוליסת ביטוח בריאות
פוליסה פרטית יושבת מעל קופת החולים ומעל השב"ן, הביטוח המשלים של הקופה. היא בנויה מכיסויים שאפשר לקנות יחד או לחוד:
- תרופות שלא בסל הבריאות, וגם תרופות שבסל אבל לא למחלה שלכם
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
- ניתוחים בארץ, בשני מסלולים שונים
- שירותים בשוטף (אמבולטורי): ייעוץ מומחים, בדיקות, טיפולים שלא באשפוז
לצד אלה מוצעים לעיתים מחלות קשות (סכום קבוע בגילוי מחלה) וכתבי שירות. כל כיסוי הוא שורה נפרדת בדף פרטי הביטוח, עם פרמיה משלו. הדף הזה הוא הדבר הראשון שמבקשים לראות.
מה משלם רובד הבסיס ומה לא
רובד הבסיס הוא ביטוח תרופות שלא בסל וביטוח השתלות. זה הכיסוי שהשב"ן לא רשאי לתת: ביטוח משלים של קופה אסור לו לממן תרופה מצילת חיים שלא בסל.
מה כתוב בסעיף התרופות:
- התנאי: התרופה אושרה למחלה שלכם באחת המדינות המוכרות שבפוליסה
- התשלום: החזר על מה שהוצאתם בפועל, לפעמים ישירות לספק, עם השתתפות עצמית חודשית
- החריגים: תרופות ניסיוניות, שיניים, פוריות, טיפולים אסתטיים, קנביס רפואי
- שהייה בחו"ל: פוליסות רבות מגבילות כיסוי למי ששוהה בחו"ל זמן ארוך כשהצורך התגלה
שימו לב לסעיף אחד שקל לפספס: חלק מהפוליסות לא מכסות תרופה שיש לה חלופה דומה בסל. כדאי לדעת אם זה כתוב אצלכם.
ניתוחים בארץ: משלים שב"ן או מהשקל הראשון
מאז 2016 תנאי ביטוח הניתוחים אחידים בכל החברות. זה אומר שבין שתי הצעות לאותו מסלול ההבדל הוא בעיקר במחיר, וזה מקל מאוד על ההשוואה.
השאלה האמיתית היא איזה מסלול:
- משלים שב"ן: קודם מממשים את הזכאות בשב"ן, והפוליסה משלימה את ההפרש. זול יותר, אבל מתנהלים מול שני גופים
- מהשקל הראשון: פונים ישר לחברת הביטוח, בלי לעבור דרך הקופה. יקר יותר, ופשוט יותר ביום הניתוח
מי שמחזיק גם שב"ן וגם פוליסה מהשקל הראשון מועבר מאז 2024 למסלול משלים שב"ן במועד החידוש, אלא אם סירב. רוצים להישאר? אומרים את זה לחברת הביטוח כשמגיעה ההודעה.
ועוד שורה שקובעת כמה תקבלו: מנתח בהסכם מקבל את התשלום ישירות מחברת הביטוח. מנתח שלא בהסכם מקבל מכם, ואתם מקבלים החזר עד תקרה.
מתי הפוליסה מתחילה לשלם ובכמה
שלושה סעיפים קובעים מתי ובכמה הפוליסה באמת משלמת:
- תקופת אכשרה: התקופה הראשונה אחרי ההצטרפות. משלמים פרמיה, אבל מקרה שקורה בה לא מזכה, או מזכה בפחות. משך התקופה שונה מכיסוי לכיסוי
- השתתפות עצמית: החלק שאתם משלמים בכל מימוש. בתרופות היא בדרך כלל חודשית
- חידוש פעם בשנתיים: פוליסה אישית מ-2016 ואילך מתעדכנת אוטומטית. עלייה משמעותית במחיר מחייבת הסכמה מפורשת, ובלעדיה הפוליסה מתבטלת
את מכתב החידוש שומרים וקוראים: יש בו את טבלת הפרמיות העתידית, והוא מגיע כמה חודשים לפני המועד.
מה קובע את המחיר של הפוליסה
המחיר הוא סכום הפרמיות של הכיסויים שבחרתם. מה מזיז אותו:
- הגיל: הפרמיה עולה במדרגות גיל, ורואים אותן מראש בטבלה
- החיתום: לפי שאלון הבריאות חברת הביטוח יכולה להוסיף החרגה, להעלות מחיר או לסרב
- המסלולים: משלים שב"ן זול ממהשקל הראשון, והשתתפות עצמית גבוהה מוזילה
- מי בפוליסה: כל בן משפחה מבוטח בפרמיה משלו
ולגבי שאלון הבריאות: עונים עליו מלא ובכנות. הסתרה יכולה לבטל את הפוליסה או להקטין תשלום ביום שצריך אותה.
איך קוראים הצעה לפני שחותמים
חמש דקות עם ההצעה חוסכות הרבה. עוברים עליה בסדר הזה:
מה בדיוק קונים
- רשימת הכיסויים בדף פרטי הביטוח, והפרמיה של כל אחד
- מסלול הניתוחים, ואם יש לכם שב"ן, האם הוא כבר משלים שב"ן
- האם כל כיסוי הוא החזר הוצאות או סכום קבוע
מה עלול להפתיע
- פרק החריגים, וכל החרגה רפואית אישית שנוספה לכם
- תקופות האכשרה של כל כיסוי
- טבלת הפרמיות לפי גיל, לשנים הבאות
ולפני הכל בודקים מה כבר יש לכם. את כל הפוליסות על שמכם רואים בבדיקת הר הביטוח, וכך לא קונים פעמיים את אותו כיסוי. להשוואת מחירים בין חברות יש לנו מדריך השוואת ביטוח בריאות פרטי, ועל השירותים בשוטף כתבנו במדריך הביטוח האמבולטורי.
ומה המשפחה שלכם באמת צריכה, ועל מה אפשר לוותר בלי לחשוש? על הצד הזה, של החיים והתקציב, כתבנו במדריך ביטוח הבריאות למשפחה במרכז לכלכלה מעשית.
הצעד הבא פשוט: הוציאו את דף פרטי הביטוח ועברו עליו שורה אחרי שורה. ואם תרצו, נשמח לעשות את זה איתכם.