חברות ביטוח לא משלמות?
בדקנו את המספרים

כמה תביעות באמת מאושרות?

רשות שוק ההון, הגוף הממשלתי שמפקח על חברות הביטוח, מודדת את זה כל שנה. ב-2024 חברות הביטוח בישראל שילמו כ-27.6 מיליארד שקל על תביעות. אלה שיעורי האישור הממוצעים:

• ביטוח חיים: 95%
• נסיעות לחו"ל: 93%
• ביטוח בריאות: 81%
• תאונות אישיות: 75%
• אובדן כושר עבודה: 71%
• סיעוד פרטי: 69%

הדפוס ברור. כשהמקרה חד, כמו מוות או טיסה שבוטלה, כמעט הכול משולם. כשההחלטה תלויה בהגדרה, כמו "האם אתה באמת לא מסוגל לעבוד", שיעור האישור יורד. לכן את הפוליסות האלה קוראים לפני שחותמים, לא אחרי.

אז לאן הולך הכסף?

חברות הביטוח לא שמות את הפרמיות בכיס. בביטוח בריאות הרווח לפני מס ב-2024 היה כ-7 שקל מכל 100 שקל פרמיה, וב-2023 רק 1.6. ועל הביטוח עצמו הענף אפילו הפסיד בשתי השנים: הרווח הגיע מהשקעת הכסף שהחברות מחזיקות.

רוב הפער בין מה שמשלמים למה שחוזר כתביעות הולך לעמלות ולתפעול. ונגיד את זה בגלוי: גם סנריו, שפועלת כסוכן ביטוח, מתפרנסת מעמלות של חברות הביטוח. בביטוח בריאות פרטי העמלות הן כ-22 שקל מכל 100, ובביטוח קבוצתי דרך העבודה כ-3. לכן כדאי לבדוק קודם מה כבר יש לכם דרך מקום העבודה.

למה תביעות נדחות?

אף גוף רשמי לא מפרסם פילוח של דחיות לפי סיבה, אז כל רשימת "הסיבות הנפוצות" ברשת היא ניחוש. מה שכן ידוע הוא מה החברה רשאית לטעון:

• המקרה לא עומד בהגדרה שבפוליסה. הכי נפוץ במחלות קשות ובאובדן כושר עבודה.
• משהו לא סופר בהצהרת הבריאות. גם אז, לפי החוק, ברוב המקרים מדובר בתשלום חלקי ולא באפס, חוץ ממרמה.
• החרגה או תקופת אכשרה. מצב רפואי קודם שהוחרג, או תקופה בתחילת הביטוח שעוד לא נגמרה.

דחו לכם תביעה? ככה פועלים

1. מבקשים את הדחייה בכתב, עם הסעיף שעליו היא נשענת. החברה חייבת לנמק.
2. פונים לנציב פניות הציבור בחברת הביטוח.
3. מגישים תלונה לרשות שוק ההון, בטופס מקוון ובחינם. ב-2024 כ-37% מתלונות הביטוח שהרשות סגרה נגמרו בסעד לפונה.
4. רק אחר כך, אם צריך, בית משפט.

ושימו לב לשעון: בדרך כלל יש 3 שנים מיום המקרה (5 שנים בחיים, בריאות וסיעוד בפוליסות חדשות יותר), ופנייה לחברה לא עוצרת אותו.

השורה התחתונה

"חברות ביטוח לא משלמות" זה מיתוס. הן משלמות מיליארדים כל שנה, ורוב התביעות מאושרות. הדחיות מתרכזות בכיסויים שתלויים בהגדרה, ושם בדיוק שווה לקרוא את הפוליסה מראש, למלא את הצהרת הבריאות במלואה, ולדעת מה עושים אם נדחיתם.

רוצים את כל הנתונים, הסעיפים בחוק והמקורות? המאמר המלא באתר המרכז לכלכלה מעשית.